تست آنتی ژن بلاستومایسس درماتیتیدیس

بلاستومایکوز در ابتدا در سال 1894 توسط گیلکریست توصیف شد، بلاستومایکوز یک مایکوز سیستمیک پیوگرانولوماتوز مهم است که توسط Blastomyces dermatitidis، یک قارچ دو شکل حرارتی که به صورت مخمر در دمای 37 درجه سانتی گراد و به صورت مایسلیوم در دمای 25 درجه سانتی گراد رشد می کند، ایجاد می شود. مرحله کامل یا جنسی، Ajellomyces dermatitidis است. در شکل مخمر، ارگانیسم گرد است، به قطر 5 تا 15 میکرومتر و دارای دیواره سلولی ضخیم دو شکسته است. جوانه زدن بر اساس گسترده مشخص است. در دمای اتاق، مرحله ناقص ارگانیسم به صورت یک کپک سفید کرکی روی محیط کشت Saboroud#39;s رشد می کند و در دمای 37 درجه سانتی گراد به صورت کلنی قهوه ای چین خورده مخمر رشد می کند.

اپیدمیولوژی

نواحی بومی برای B. dermatitidis در ایالات متحده شامل بخش های جنوب مرکزی و میانه غربی کشور، به ویژه مناطق اطراف دریاچه های بزرگ و دره های رودخانه اوهایو و می سی سی پی است. در خارج از ایالات متحده، موارد به خوبی مستند شده اغلب از استان های انتاریو و منیتوبا کانادا گزارش شده است، جایی که نرخ بروز برابر یا بیشتر از موارد در برخی از سایت های هیپرآندمیک در ایالات متحده است. موارد مستند کمتری از آمریکای مرکزی و جنوبی و اروپای غربی گزارش شده است، اما به نظر می رسد این بیماری در آفریقا گسترده است. موارد خارج از منطقه بومی سنتی به طور فزاینده ای شناسایی می شوند. برای مثال، مواردی در شرق کلرادو گزارش شده است.

شواهد موجود نشان می دهد که ارگانیسم در خاک گرم و مرطوب غنی شده توسط بقایای آلی از جمله پوشش گیاهی در حال پوسیدگی و چوب وجود دارد. در مناطق بومی، شیوع های نقطه ای کوچک با فعالیت های تفریحی و شغلی که در مناطق جنگلی در امتداد آبراهه ها رخ می دهد همراه بوده است. در میان موارد بالینی بلاستومایکوز، غالب مردانه قابل توجهی وجود دارد، و معمولاً سابقه اخیر قرار گرفتن در معرض شغلی یا تفریحی، به ویژه عملیات تجهیزات سنگین، جنگلداری، کشاورزی، یا شکار وجود دارد. با نداشتن روش های غربالگری حساس و خاص مانند تست های پوستی و سرولوژی، تعداد واقعی افراد آلوده ناشناخته است، اما افراد آلوده بدون علامت احتمالا اکثریت قریب به اتفاق این افراد را تشکیل می دهند.

تظاهرات بالینی

بیماران مبتلا به پنومونی حاد ناشی از B. dermatitidis اغلب با علائم غیراختصاصی آنفولانزا، سرفه غیرمولد و یافته های رادیوگرافی قفسه سینه که غیراختصاصی یا کاملاً منفی هستند، مراجعه می کنند. اکثر موارد با درمان ضد قارچی خاص شناخته نشده و درمان نمی شوند. به ندرت مواردی از بلاستومایکوزیس حاد ریوی همراه با نارسایی تنفسی و سندرم دیسترس تنفسی حاد گزارش شده است و با مرگ و میر فوق العاده بالایی همراه است. خارج از یک محیط اپیدمی، تعیین اینکه سندرم پنومونیک حاد با توجه به تعداد مواردی که به بیماری مزمن ریوی یا خارج ریوی پیشرفت می کنند، دشوار بوده است، اما درک کنونی نشان می دهد که اکثر بیمارانی که در معرض B. dermatitidis قرار گرفته اند، دچار یک بیماری مزمن ریوی یا خارج ریوی می شوند. بیماری خود محدود شده

عفونت مزمن ریوی

ذات الریه مزمن تنها شایع ترین علائم بالینی مرتبط با بلاستومایکوز است و در 60 تا 90 درصد از بیماران مبتلا به بیماری اثبات شده تشخیص داده می شود. این بیماری معمولاً با تب خفیف، کاهش وزن، سایر علائم اساسی، سرفه مزمن و تولید خلط است. هموپتیزی ناشایع است. این بیماری اغلب با سل، سایر علل باکتریایی و قارچی ذات الریه مزمن و بدخیمی اولیه ریه اشتباه می شود.

پوست و بافت زیر جلدی

پوست و بافت های زیر جلدی دومین محل شایع درگیر بلاستومایکوز هستند که در 80-40 درصد موارد رخ می دهد. به طور کلی دو نوع ضایعات پوستی دیده می شود: ضایعات پاپولوسکواموس، فورانی، وروکوسی و زخم های پوستی. ندول های زیر جلدی نیز شایع هستند و ممکن است به تنهایی یا همراه با ضایعات وروکوسی یا زخم های پوستی ایجاد شوند. ندول ها ممکن است به طور خودبه خود خفه و تخلیه شوند و به ضایعات اولسراتیو مزمن تبدیل شوند.

استئوآرتیکولار

استخوان ها و مفاصل از شایع ترین مکان های درگیر هستند که تقریباً در 5-50٪ بیماران رخ می دهد. بیماری استئوآرتیکولار یکی از ضعیف ترین اشکال بلاستومیکوز است و اغلب استخوان های بلند، مهره ها، دنده ها و جمجمه را درگیر می کند. بیماران ممکن است با شکستگی های پاتولوژیک ناشی از ضایعات استخوانی مخرب یا با درد موضعی استخوان مراجعه کنند. گسترش یک ضایعه استخوانی مخرب به بافت نرم که باعث ایجاد آبسه های موضعی (به عنوان مثال، آبسه پسواس) می شود، غیر معمول نیست. درگیری مفاصل معمولاً محدود به مفاصل بزرگتر مانند زانو، مچ پا و باسن است.

دستگاه ادراری تناسلی

درگیری ادراری تناسلی در 30-10 درصد بیماران مبتلا به بلاستومیکوز رخ می دهد و اغلب در مردان به صورت پروستاتیت یا اپیدیدیمیت ظاهر می شود. ممکن است بیضه ها نیز درگیر شوند. مردان مبتلا به درگیری پروستات معمولاً با علائم انسداد و توده حساس در معاینه پروستات ظاهر می شوند. بلاستومیکوز ادراری تناسلی در زنان ممکن است رحم و آدنکس را درگیر کند و ممکن است به اشتباه به عنوان سل یا سرطان تشخیص داده شود.

سیستم عصبی مرکزی

سیستم عصبی مرکزی (CNS) در بیش از 5٪ از بیماران غیر نقص ایمنی مبتلا به بلاستومایکوز درگیر است. بلاستومایکوز CNS ممکن است به صورت ضایعات توده ای یا مننژیت مزمن ظاهر شود. تشخیص مننژیت مزمن ناشی از B. dermatitidis با وجود تعداد قابل توجهی از نوتروفیل ها در مایع مغزی نخاعی بیمار مبتلا به مننژیت مزمن و سابقه اپیدمیولوژیک مناسب پیشنهاد می شود و با وجود ظاهر مورفولوژیکی معمولی تایید می شود. ارگانیسم در نمونه های هیستوپاتولوژیک CSF یا بافت

پاتوژنز

عفونت اولیه با B. dermatitidis زمانی اتفاق می افتد که کندی های آئروسل شده استنشاق می شوند و هنگامی که در دمای بدن در ریه ها قرار می گیرند، این کندی ها به فاز مخمر تبدیل می شوند. در اکثر افراد یک عفونت خود محدود شده ایجاد می شود. در گروه کوچک تری از بیماران، عفونت مزمن محدود به ریه ها یا عفونت منتشر که محل های خارج ریوی را درگیر می کند، ایجاد می شود. بلاستومیکوز ممکن است در آزمایشگاه پس از استنشاق تصادفی یا تلقیح از راه پوست رخ دهد. خارج از شرایط بسیار غیرعادی، انتقال از فرد به فرد B درماتیتیدیس رخ نمی دهد. به همین ترتیب، انتقال پری ناتال ارگانیسم بسیار نادر است.

بیشتر موارد بلاستومایکوز در افرادی رخ می دهد که در زمان تشخیص در یک منطقه اندمیک زندگی می کنند، اگرچه چندین مورد از فعال شدن مجدد درون زا در بین بیمارانی که برای مدت طولانی در یک منطقه آندمیک زندگی نکرده و یا از آن بازدید نکرده اند ثبت شده است. اکثر موارد اخیر بلاستومایکوزیس فعال سازی مجدد درون زا در میان بیماران مبتلا به سندرم نقص ایمنی اکتسابی گزارش شده است که برای چندین سال در یک منطقه آندمیک زندگی نکرده اند، که بینش جدیدی از پتانسیل نهفتگی طولانی مدت B درماتیتیدیس ارائه می کند.

حساسیت IN VITRO و IN VIVO جستجوی هدایت شده Medline In Vitro و In Vivo
تک دارو

تست حساسیت برای قارچ های دو شکل هنوز استاندارد نشده است، اما داده های in vitro و in vivo در مورد حساسیت B. dermatitidis به عوامل ضد قارچی مختلف وجود دارد. آمفوتریسین B بهترین فعالیت in vitro را دارد و به طور مداوم فعالیت قارچ کشی را در مدل های حیوانی نشان می دهد و به طور کلی به عنوان فعال ترین ترکیب در نظر گرفته می شود. در میان عوامل ضد قارچی سیستمیک آزول موجود، همگی دارای فعالیت عالی در شرایط آزمایشگاهی و در مدل های حیوانی علیه B. dermatitidis هستند. آزول های موجود در حال حاضر قارچ کش هستند. اکینوکاندین ها فعالیت قابل توجهی در برابر درماتیتید B ندارند.

در بین آزول ها، پوزاکونازول و ایساووکونازول بیشترین فعالیت را در شرایط آزمایشگاهی نشان می دهند، اما داده های حیوانی کمی و داده های بسیار محدودی از گزارش های موردی جدا شده در انسان وجود دارد. با وجود در دسترس بودن این ترکیبات بسیار فعال، تعداد زیادی مقدار تجربه بالینی و دستورالعمل های درمان بالینی IDSA همچنان از ایتراکونازول به عنوان داروی اول برای اکثر موارد بلاستومایکوز غیرتهدید کننده زندگی حمایت می کند.
داروهای ترکیبی

هیچ اطلاعات مرتبط بالینی در مورد درمان ترکیبی دارو برای بلاستومایکوز وجود ندارد.

تشخیص آزمایشگاهی

سنجش های سرولوژیک برای بلاستومایکوز در چندین آزمایشگاه مرجع موجود است. آزمایش ادرار و سرم برای آنتی ژن بلاستومایسس تایید شده است و به طور گسترده در ایالات متحده در دسترس است. این روش نسبتاً حساس است، اما دارای واکنش متقاطع قابل توجهی با سنجش آنتی ژن هیستوپلاسما است، بنابراین سنجش غیر اختصاصی است و در تشخیص خاص بلاستومایکوز مفید است. علی رغم در دسترس بودن این روش و سایر روش ها، تشخیص بلاستومایکوز اساساً بر یافته های بالینی، پاتولوژیک و میکروبیولوژیک سنتی است.

تشخیص قطعی بلاستومایکوز مستلزم جداسازی در کشت B. dermatitidis از یک نمونه بالینی است. یک تشخیص احتمالی بر اساس آسیب شناسی هیستوپاتولوژی انجام می شود که مخمرهای جوانه زده با پایه گسترده و مشخصه با دیواره سلولی دو برابر شکستگی نشان داده شده از یک نمونه بالینی را نشان می دهد. B. dermatitidis را معمولاً می توان از سایر مخمرها بر اساس این ویژگی های مورفولوژیکی متمایز تشخیص داد.

فرآیند به دست آوردن نمونه ها به محل درگیری بستگی دارد. در بین بیماران مبتلا به بیماری احتمالی ریوی، خلط، ارگانیسم هایی را در تهیه KOH یا لکه های خاص در حدود 50 تا 70 درصد مواقع آشکار می کند. برونکوسکوپی باید برای آن دسته از بیمارانی که قادر به تولید خلط نیستند و هیچ ضایعات خارج ریوی که به راحتی برای معاینه قابل دسترسی باشد، اختصاص داده شود. معاینه با آماده سازی مرطوب یا لکه مخصوص اگزودا از ضایعات پوستی یا زیر جلدی، مایع سینوویال و آبسه های بافت نرم معمولاً ارگانیسم را نشان می دهد. در مقابل، بررسی مستقیم CSF در بیماران مشکوک به مننژیت بلاستومایکوتیک معمولاً برای مخمرها منفی است.